Перейти к основному контенту

СЭМД 233 "Эпикриз по законченному случаю амбулаторный" Редакция 5

Особенности формирования

Формат СЭМД 233 рассчитан на то, что вы уже используете ряд других СЭМД, из которых данные подгружаются в этот документ соответствии с их структурами:

СЭМД 227 "Протокол консультации" Редакция 5

СЭМД 186 "Протокол лабораторного исследования" Редакция 5

СЭМД 224 "Протокол инструментального исследования" Редакция 5

СЭМД 198 "Первичный осмотр врачом приемного отделения (дежурным врачом или лечащим врачом)" Редакция 1

СЭМД 191 "Осмотр лечащим врачом, врачом-специалистом, заведующим отделением, лечащим врачом совместно с врачом-специалистом, лечащим врачом совместно с заведующим отделением" Редакция 1

Автор документа - лечащий врач, указанный в поле «Ординатор» регистрации медицинских услуг.

Дата документа - дата окончания лечения в поле «Срок лечения по» регистрации медицинских услуг.

Из СПК «Здравница» можно сформировать документ с заполненными секциями:

  • Информация о пациенте (PATINFO)
  • Сведения амбулаторно-поликлинического обращения* (AMBS)
  • Анамнез заболевания (ANAM)
  • Анамнез жизни (LANAM)
  • Льготы (BENEFITS)
  • Диагнозы (DGN)
  • Результаты консультации/осмотра врача (RESCONS)
  • Результаты лабораторного исследования (RESLAB)
  • Результаты инструментального исследования (RESINSTR)
  • Режим и рекомендации (REGIME)

* Звёздочкой помечены обязательные секции.

Информация о пациенте

Указано гражданство из «Анкетных данных» регистрации медицинских услуг.

Сведения амбулаторно-поликлинического обращения

Данные разделы этой секции обязательны для заполнения:

  • Порядок обращения - поле «Вид обращения» в «Анкетных данных» регистрации медицинских услуг: первичное или повторное.
  • Шифр МКБ данного случая - заполняется как основной заключительный диагноз из дневника с типом «Заключительный приём лечащего врача»
  •  Результат обращения - поле «Результат лечения» в «Анкетных данных» регистрации медицинских услуг: улучшение, ухудшение, без изменений и т. д.

Анамнез заболевания, Анамнез жизни

Секция заполняется по данным дневника с типом «Первичный приём лечащего врача», осмотра врача, консультации (см. СЭМД 198, СЭДМ 191, СЭМД 227) или дневника с типом «Заключительный приём лечащего врача». При отсутствии текста анамнеза в дневнике первичного приёма проверяются дневники осмотра врача, затем консультации по самой ранней дате дневника, затем дневник с типом «Заключительный приём лечащего врача». При отсутствии текста анамнеза во всех подходящих дневниках секция не заполняется, т.к. она необязательная.  

Льготы

При наличии льгот должны быть заполнены поля в «Анкетных данных» регистрации медицинских услуг:

Диагнозы

Указаны предварительные диагнозы из дневника с типом «Первичный приём лечащего врача» и заключительные диагнозы из дневника с типом «Заключительный приём лечащего врача»: основной, осложнение основного, сопутствующие, фоновый. 

При отсутствии дневника с типом «Первичный приём лечащего врача» предварительный диагноз не отправляется.

В обязательном порядке указывается ровно один заключительный диагноз. 

Для диагноза в обязательном порядке указывается ровно одно основное заболевание; при наличии указываются фоновые заболевания, а также осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания

Заполнение фоновых диагнозов и осложнений основного диагноза возможно при включении в СПК «Здравница» режима расширенной системы диагнозов - для этого нужно обратиться в техническую поддержку.

Результаты консультации/осмотра врача

Секция состоит из дневников, на основании которых формируются СЭМД 227 и СЭМД 191 данного пациента, при их наличии.

Включается дата дневника, автор дневника (с указанием внутреннего ID, ФИО и должности), текст секции «Заключение».

Заключение попадает из дневника из вкладки «Заключение» как есть. Если текст в «Заключении» отсутствует, то так как результат обязателен для каждой консультации/осмотра врача, она будет заполнена текстом вкладки «Основное».

Результаты лабораторного исследования

Секция состоит из результатов лабораторных исследований, на основании которых формируются СЭМД 186 данного пациента, при их наличии. 

Включается профиль исследования, дата проведения исследования, исполнитель-врач (с указанием внутреннего ID и должности), интерпретация результатов.

Результаты инструментального исследования

Секция состоит из дневников, на основании которых формируются СЭМД 224 данного пациента, при их наличии.

Включается код исследования по справочнику (поле «ЕГИСЗ Инструментальное исследование»), дата дневника, текст основной части дневника (при отсутствии передаётся заключение), текст заключения дневника (при отсутствии передаётся основная часть), автор дневника (с указанием внутреннего ID и должности).

Режим и рекомендации

Текст рекомендаций из дневника с типом «Заключительный приём лечащего врача»: при отсутствии внешних рекомендаций подставляются внутренние рекомендации.

Наверх