Перейти к основному контенту

СЭМД 227 "Протокол консультации" Редакция 5

Особенности формирования

Из СПК «Здравница» можно сформировать документ с заполненными секциями:

  • Сведения о документе* (DOCINFO):
    – Состояние пациента*
    – Объективные данные
    – Заключение*
  • Диагнозы* (DGN)
  • Анамнез заболевания* (ANAM)
  • Анамнез жизни* (LANAM)
  • Жалобы (COMPLNTS)
  • Режим и рекомендации (REGIME)

* Звёздочкой помечены обязательные секции.

В сведениях документа указывается состояние пациента.

Варианты занесены в справочник статистических параметров в группу "ЕГИСЗ: Состояние пациента". Группа и элементы защищены от редактирования и удаления, поэтому случайно что-то сделать с ними не получится.

image27.png

В шаблонах документов, где могут подразумеваться состояния, отличные от удовлетворительного, нужно будет либо добавить соответствующие элементы в виде чекбокса или радиокнопки, либо привязать уже имеющиеся элементы к новым статистическим параметрам, указав вес отличный от нуля, например, 1.

image28.png

После того, как врач создаст дневник через шаблон, отмечая элемент, связанный со статистическим параметром, при повторном открытии во вкладке "Статистические параметры" будут параметры состояния пациента, но значение будет иметь только тот параметр, у которого значение отличное от нуля – т.е. отмеченный ранее врачом в шаблоне.

Если состояние через статистический параметр не указано, то отправляется состояние «Удовлетворительное».

Заключение попадает из дневника из вкладки «Заключение» как есть. Если текст в «Заключении» отсутствует, то так как секция обязательная, она будет заполнена текстом вкладки «Основное».

Режим и рекомендации попадают из вкладки «Рекомендации»: при наличии внешних – попадают внешние, при отсутствии первых попадают внутренние. Если нет никаких рекомендаций, секция не заполняется.

Диагнозы в документ попадают из дневника из вкладки «Дополнительно» («Диагнозы», если включен альтернативный вид дневников). Т.к. диагнозы обязательны, то при отсутствии диагнозов в дневнике таковые попадают уже из истории болезни из вкладки «Состояние».

Анамнез заболевания, анамнез жизни, жалобы, объективные данные
Каждая из этих секций берётся фрагментами из текста вкладки «Основное». Фрагменты текста из «Основного», относящиеся к каждой из секции, должны иметь подзаголовки с точным наименованием, расположенными по центру.

Сам же текст, относящийся к той или иной секции, должен быть выровнен либо по левому краю, либо по ширине. Текст будет учитываться до следующего заголовка по центру.

Допустим, в дневнике итоговый текст выглядит так:

Анамнез заболевания

В анамнезе отмечается наличие гипертонической болезни в течение нескольких лет, а также неблагоприятные наследственные факторы, такие как наличие гипертонии у родственников первой степени родства.

Анамнез жизни

Пациент ведет активный образ жизни, занимается спортом, правильно питается, но испытывает частые периоды стресса из-за интенсивной работы. В анамнезе также отмечается частое нарушение сна из-за нестабильного графика работы и перелетов в другие часовые пояса.

Жалобы пациента

Пациент жалуется на нарушения сна, частые стрессы и нерегулярное питание. В анамнезе присутствуют периодические приступы мигрени, которые усиливаются в условиях повышенной нервно-эмоциональной нагрузки и физического переутомления.

Объективные данные

Показатели артериального давления составляют 150/90 мм рт.ст., пульс – 72 удара в минуту. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, достаточной влажности.

В секцию «Анамнез заболевания» попадёт только текст: «В анамнезе отмечается наличие гипертонической болезни ... первой степени родства.», т.е. то, что находится до следующего заголовка «Анамнез жизни».

В секцию же «Анамнез жизни», соответственно, «Пациент ведет активный образ жизни ... перелетов в другие часовые пояса.», и т.д.

Таким образом, любой значимый для документа ЕГИСЗ подзаголовок всегда пишется по центру, а обычный текст - по левому краю или ширине.

Обязательными секциями из перечисленных являются «Анамнез заболевания» и «Анамнез жизни». Если в тексте не будут найдены совпадения по заголовку, то в эти секции попадёт полный текст.

Опциональные секции: «Жалобы пациента» и «Объективные данные». Если в тексте не будут найдены совпадения по этим заголовкам, то данные секции не будут включены в документ, отправляемый в ЕГИСЗ.

Важно: совпадение заголовка должно быть добуквенное, но регистр (заглавные или строчные буквы), толщина или наклон не принципиальны. В тексте должны быть такие наименования:

  • Анамнез жизни
  • Анамнез заболевания
  • Жалобы пациента
  • Объективные данные

Для корректного распознавания текста рекомендуем заполнять дневники через шаблоны документов.

Наверх