СЭМД 235 "Эпикриз в стационаре выписной" Редакция 6
Особенности формирования
Формат СЭМД 235 рассчитан на то, что вы уже используете ряд других СЭМД, из которых данные подгружаются в этот документ соответствии с их структурами:
СЭМД 227 "Протокол консультации" Редакция 5
СЭМД 186 "Протокол лабораторного исследования" Редакция 5
СЭМД 224 "Протокол инструментального исследования" Редакция 5
Автор документа - лечащий врач, указанный в поле «Ординатор» истории болезни.
Дата документа - дата окончания лечения в поле «Срок лечения по» истории болезни.
Из СПК «Здравница» можно сформировать документ с заполненными секциями:
- Диагнозы* (DGN)
- Состояние при поступлении* (STATEADM), которая включает в себя:
- Жалобы*
- Анамнез заболевания*
- Результаты физикального исследования*
- Дополнительные сведения о состоянии пациента при поступлении
- Сведения о пребывании пациента по отделениям* (PATIENTROUTE)
- Результаты консультации/осмотра врача (RESCONS)
- Результаты лабораторного исследования (RESLAB)
- Результаты инструментального исследования (RESINSTR)
- Состояние при выписке* (STATEDIS), которая включает в себя:
- Сведения о состоянии пациента*: Сведения текстом и Степень тяжести состояния пациента
- Результат госпитализации*
* Звёздочкой помечены обязательные секции.
Диагнозы
Указаны заключительные диагнозы из вкладки Эпикриз в Истории болезни: основной, осложнение основного, сопутствующие, фоновый.
В обязательном порядке указывается ровно один заключительный диагноз.
Для диагноза в обязательном порядке указывается ровно одно основное заболевание; при наличии указываются фоновые заболевания, а также осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания
Заполнение фоновых диагнозов и осложнений основного диагноза возможно при включении в СПК «Здравница» режима расширенной системы диагнозов - для этого нужно обратиться в техническую поддержку.
Состояние при поступлении
Секция заполняется по данным дневника первичного приёма (см. СЭМД 198).
- «Жалобы», «Анамнез заболевания», «Результаты физикального исследования» - обязательные разделы, соответствуют секциям СЭМД 198:
- Жалобы,
- Анамнез заболевания,
- Описание физикального исследования (в дневнике текст под заголовком «Данные осмотра» и «Выявленные патологии»),
- Психический статус,
- Нервная система и органы чувств,
- Кожные покровы,
- Опорно-двигательная система,
- Органы дыхания,
- Система кровообращения,
- Система пищеварения,
- Мочеполовая система.
- Дополнительные сведения о состоянии пациента при поступлении - опциональный раздел, содержит общее состояние пациента, указанное в СЭМД 198 (если состояние через статистический параметр не указано, то отправляется состояние «Удовлетворительное»). Может включать в себя «Описание локального статуса» - соответствует секции «Местный статус (Локальный статус)» (LOCALIS) (текст под заголовком «Местный статус» в дневнике первичного приёма).
Сведения о пребывании пациента по отделениям
В данную секцию включается следующая информация:
- Продолжительность госпитализации (койко-дни) - соответствует количеству койко-дней по общему сроку лечения в истории болезни.
- Сведения о пребывании пациента в отделении - наименование и OID подразделения, лечащий врач, сроки пребывания в отделении. Формируются по полю «Ординатор» истории болезни: при смене ординатора добавляется срок пребывания с новым ординатором и отделением. В свою очередь, ординатор связан с отделением (см. настройку справочников отделений и персонала).
Результаты консультации/осмотра врача
Секция состоит из дневников, на основании которых формируются СЭМД 227 и СЭМД 191 данного пациента, при их наличии.
Включается дата дневника, автор дневника (с указанием внутреннего ID, ФИО и должности), текст секции «Заключение».
Заключение попадает из дневника из вкладки «Заключение» как есть. Если текст в «Заключении» отсутствует, то так как результат обязателен для каждой консультации/осмотра врача, она будет заполнена текстом вкладки «Основное».
Результаты лабораторного исследования
Секция состоит из результатов лабораторных исследований, на основании которых формируются СЭМД 186 данного пациента, при их наличии.
Включается профиль исследования, дата проведения исследования, исполнитель-врач (с указанием внутреннего ID и должности), интерпретация результатов.
Результаты инструментального исследования
Секция состоит из дневников, на основании которых формируются СЭМД 224 данного пациента, при их наличии.
Включается код исследования по справочнику (поле «ЕГИСЗ Инструментальное исследование»), дата дневника, текст основной части дневника (при отсутствии передаётся заключение), текст заключения дневника (при отсутствии передаётся основная часть), автор дневника (с указанием внутреннего ID и должности).
Состояние при выписке
Сведения о состоянии пациента (текст) - текст заключения дневника с типом «Заключительный приём лечащего врача», при отсутствии заключения подставляется весь текст основной часть дневника.
Степень тяжести состояния пациента - состояние, указанное в дневнике с типом «Заключительный приём лечащего врача» по статистическому параметру «ЕГИСЗ: Состояние пациента». Если состояние через статистический параметр не указано, то отправляется состояние «Удовлетворительное».
Варианты занесены в справочник статистических параметров в группу «ЕГИСЗ: Состояние пациента». Группа и элементы защищены от редактирования и удаления, поэтому случайно что-то сделать с ними не получится.
Результат госпитализации - поле «Результат» на вкладке «Эпикриз» истории болезни.