СЭМД 191 "Осмотр лечащим врачом, врачом-специалистом, заведующим отделением, лечащим врачом совместно с врачом-специалистом, лечащим врачом совместно с заведующим отделением" Редакция 1

Особенности формирования

Данный СЭМД формируется на основании дневника СПК «Здравница» и данных истории болезни (либо регистрации медицинских услуг). Типы дневника согласовываются с технической поддержкой, как пример, это может быть «Осмотр лечащим врачом совместно с заведующим отделением», «Повторный приём лечащего врача» - сообщите те типы дневника для врачебного осмотра, для которых будет формироваться данный СЭМД.

СЭМД 191 формируется аналогично СЭМД 198 Первичный осмотр врачом приемного отделения (дежурным врачом или лечащим врачом) - различия будут в требуемых типах дневника.

Автор документа - автор дневника в СПК «Здравница».

Дата документа - дата дневника в СПК «Здравница».

Из СПК «Здравница» можно сформировать документ с заполненными секциями:

• Жалобы (COMPLNTS)
  
• Анамнез заболевания (ANAM)
• Анамнез жизни (LANAM)
• Осмотр врачей-специалистов ("Физикальное исследование, локальный статус (его изменение)* (EXAMINFO) - обязательная секция, которая состоит из следующих секций:

  - Сведения об общем состоянии пациента*

  - Описание физикального исследования*

  - Психический статус (PSYCH)

  - Нервная система и органы чувств (NERVOUS)

  - Кожные покровы (Кожные покровы и видимые слизистые) (SKIN)

  - Опорно-двигательная система (MUSCULOSKELETAL)

  - Органы дыхания (RESPIRATORY)

  - Система кровообращения (Система кровообращения) (CARDIOVASCULAR)

  - Система пищеварения (DIGESTION)
  - Мочеполовая система (UROGENITAL)
  - Местный статус (Локальный статус) (LOCALIS)
• Диагнозы* (DGN)
  

* Звёздочкой помечены обязательные секции.

Диагнозы

Диагнозы  в документ попадают из дневника из вкладки «Дополнительно» («Диагнозы», если включен альтернативный вид дневников). Т.к. диагнозы обязательны, то при отсутствии диагнозов в дневнике таковые попадают уже из истории болезни из вкладки «Состояние».

Сведения об общем состоянии пациента

В секции "Осмотр врачей-специалистов" указывается общее состояние пациента.

Варианты занесены в справочник статистических параметров в группу "ЕГИСЗ: Состояние пациента". Группа и элементы защищены от редактирования и удаления, поэтому случайно что-то сделать с ними не получится.

В шаблонах документов, где могут подразумеваться состояния, отличные от удовлетворительного, нужно будет либо добавить соответствующие элементы в виде чекбокса или радиокнопки, либо привязать уже имеющиеся элементы к новым статистическим параметрам, указав вес отличный от нуля, например, 1.

После того, как врач создаст дневник через шаблон, отмечая элемент, связанный со статистическим параметром, при повторном открытии во вкладке "Статистические параметры" будут параметры состояния пациента, но значение будет иметь только тот параметр, у которого значение отличное от нуля – т.е. отмеченный ранее врачом в шаблоне.

Если состояние через статистический параметр не указано, то отправляется состояние «Удовлетворительное».

Жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, описание физикального исследования, психический статус и т.д.

Каждая из этих секций берётся фрагментами из текста вкладки «Основное». Фрагменты текста из «Основного», относящиеся к каждой из секции, должны иметь подзаголовки с точным наименованием, расположенными по центру.

Сам же текст, относящийся к той или иной секции, должен быть выровнен либо по левому краю, либо по ширине. Текст будет учитываться до следующего заголовка по центру.

Обязательной секцией из перечисленных является «Описание физикального исследования» -  для её заполнения используется заголовок с названием «Данные осмотра». Если в тексте не будут найдены совпадения по заголовку «Данные осмотра», то в эту секцию попадёт полный текст дневника. Также к описанию физикального исследования добавляется текст под заголовком «Выявленные патологии».

Опциональные секции: «Жалобы пациента», «Анамнез заболевания», «Анамнез жизни», «Выявленные патологии», Психический статус» и остальные. Если в тексте не будут найдены совпадения по этим заголовкам, то данные секции не будут включены в документ, отправляемый в ЕГИСЗ.

Важно: совпадение заголовка должно быть добуквенное, но регистр (заглавные или строчные буквы), толщина или наклон не принципиальны.

Для корректного распознавания текста рекомендуем заполнять дневники через шаблоны документов.

Допустим, в дневнике итоговый текст выглядит так:

Жалобы пациента

Пациент жалуется на нарушения сна, частые стрессы и нерегулярное питание. В анамнезе присутствуют периодические приступы мигрени, которые усиливаются в условиях повышенной нервно-эмоциональной нагрузки и физического переутомления.

Анамнез заболевания

В анамнезе отмечается наличие гипертонической болезни в течение нескольких лет, а также неблагоприятные наследственные факторы, такие как наличие гипертонии у родственников первой степени родства.

Анамнез жизни

Пациент ведет активный образ жизни, занимается спортом, правильно питается, но испытывает частые периоды стресса из-за интенсивной работы. В анамнезе также отмечается частое нарушение сна из-за нестабильного графика работы и перелетов в другие часовые пояса.

Данные осмотра

Показатели артериального давления составляют 150/90 мм рт.ст., пульс – 72 удара в минуту. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, достаточной влажности.

Выявленные патологии

По результатам осмотра выявлено повышение артериального давления до 150/90 мм рт. ст., что соответствует недостаточному контролю артериальной гипертензии. Отмечаются факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая отягощённый семейный анамнез, хронический стресс и нарушения режима сна. Данных о других патологических изменениях по результатам проведённого осмотра не выявлено.

В секцию «Жалобы» попадёт только текст:  «Пациент жалуется на нарушения сна, частые стрессы и нерегулярное питание. В анамнезе присутствуют периодические приступы мигрени, которые усиливаются в условиях повышенной нервно-эмоциональной нагрузки и физического переутомления.», т.е. то, что находится до следующего заголовка «Анамнез заболевания».

В секцию «Анамнез заболевания» попадёт только текст:  «В анамнезе отмечается наличие гипертонической болезни ... первой степени родства.», т.е. то, что находится до следующего заголовка «Анамнез жизни».

В секцию же «Анамнез жизни», соответственно, «Пациент ведет активный образ жизни ... перелетов в другие часовые пояса.».

В секцию  «Описание физикального исследования» попадёт текст под заголовками «Данные осмотра» и «Выявленные патологии»:   «Показатели артериального давления составляют 150/90 мм рт.ст., пульс – 72 удара в минуту. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, достаточной влажности. По результатам осмотра выявлено повышение артериального давления до 150/90 мм рт. ст., что соответствует недостаточному контролю артериальной гипертензии. Отмечаются факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая отягощённый семейный анамнез, хронический стресс и нарушения режима сна. Данных о других патологических изменениях по результатам проведённого осмотра не выявлено.»

Для остальных секций: «Психический статус», «Нервная система и органы чувств» - аналогично.

Таким образом, любой значимый для документа ЕГИСЗ подзаголовок всегда пишется по центру, а обычный текст - по левому краю или ширине.